JAM

Monday 23 March 2015

Surat Keterangan Persyaratan NIKAH ( N-1, N-2, N-3, N-4, N-5, N-6 )



Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C

MODEL : N-1

 

KANTOR DESA / KELURAHAN       : …………………………………….
KECAMATAN                                     : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA                         : …………………………………….


SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor  : ……………………………………..


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

11.      Nama lengkap dan alias                       : ……………………………………………………………
22.      Jenis kelamin                           : ……………………………………………………………
33.      Tempat tanggal lahir                : ……………………………………………………………
44.      Warnanegara                            : ……………………………………………………………
55.      Agama                                     : ……………………………………………………………
66.      Pekerjaan                                 : ……………………………………………………………
77.      Tempat tinggal                         : ……………………………………………………………
88.      Bin / binti                                 : ……………………………………………………………
99.      Status perkawinan                    :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
    duda atau beristeri dan
    berapa isterinya                   : ……………………………………………………………
b. Jika wanita, terangkan
    perawan atau janda              : ……………………………………………………………
110.  Nama Isteri / Suami terdahulu  : ……………………………………………………………

Demikianlah, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.


                                                                             …………….., ……………………………..
                                                                             Kepala Desa / Kelurahan




                                                                             ……………………………………………...


*) coret yang tidak perlu


 ____________________________________________________________________________________________________________





Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C

MODEL : N-2


KANTOR DESA / KELURAHAN       : …………………………………….
KECAMATAN                                     : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA                         : …………………………………….

SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor  : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

II.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Dengan sorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………
Demikianlah, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
                                                                             …………….., ……………………………..
                                                                             Kepala Desa / Kelurahan




                                                                             ……………………………………………...
*) coret yang tidak perlu



___________________________________________________________________________________________________________



Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C-

MODEL : N-3
 


SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI


Yang bertanda tangan dibawah ini  :

I.        Calon Suami                          
1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Bin                                             : ……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
4. Warganegara                              : ……………………………………………………………
5. Agama                                       : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………
II.        Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Bin                                             : ……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
4. Warganegara                              : ……………………………………………………………
5. Agama                                       : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya


                                                                             …………….., ……………………20 ……

I. Calon Suami                                                               II. Calon Isteri



( ………………………. )                                                   ( ………………………. )
                                                                
                                                                            
*) coret yang tidak perlu
 



___________________________________________________________________________________________________________





Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C

MODEL : N-4




KANTOR DESA / KELURAHAN       : …………………………………….
KECAMATAN                                      : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA                         : …………………………………….

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor  : ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

II.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Jenis kelamin                             : ……………………………………………………………
5. Agama                                       : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………
Demikianlah, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.


                                                                                              …………….., ……………………………..
                                                                                               Kepala Desa / Kelurahan




                                                                                                  ……………………………………………...
*) coret yang tidak perlu




 _______________________________________________________________________________________________________



 
MODEL : N-5

SURA IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

II.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Member izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
3. Warganegara                              : ……………………………………………………………
4. Agama                                       : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Demikianlah, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.


                                                                                                         …………….., ……………………………..
                                                                                                          Kepala Desa / Kelurahan



                                                                                                            ……………………………………………...
*) coret yang tidak perlu


 _______________________________________________________________________________________________________





Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf K-

MODEL : N-6

 
KANTOR DESA / KELURAHAN       : …………………………………….
KECAMATAN                                      : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA                          : …………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI
Nomor : ……………………………………..


Yang bertanda tangan dibawah ini  :

I.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Bin / binti                                   : ……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
4. Warganegara                              : ……………………………………………………………
5. Agama                                       : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Telah  meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………...
Di                                                  : ……………………………………………………………

II.        1. Nama lengkap dan alias             : ……………………………………………………………
2. Bin / binti                                               : ……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir                  : ……………………………………………………………
4. Warganegara                              : ……………………………………………………………
5. Agama                                       : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal                           : ……………………………………………………………

Adalah suami / isteri orang yang telah meninggal tersebut diatas.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.


                                                                             …………….., …………………………….
                                                                             Kepala Desa / Kelurahan



                                                                             ……………………………………………                   
*) nama lengkap





No comments:

Post a Comment

CERITA KISAH NYATA

“ TERUSLAH MELAKUKAN KEBAIKAN “ Ada seorang teman baikku menuturkan kisahnya. Dia bernama Rudi. Sore itu ia menemani ister...