Surat Keterangan IKRAR TALAQ

SURAT PERNYATAAN IKRAR THALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : 

Bin                              :

Tempat / Tgl lahir         :

Warganegara               : 

Agama                        :

Pekerjaan                    :

Alamat                         :

                                    

Pada hari ini Rabu Tanggal ....... bln / ........../ thn ......, saya menjatuhkan Thalaq satu ( cerai ) kepada suami :

Nama                           : 

Bin                               :

Tempat / Tgl lahir           :

Warganegara                 :

Agama                          :

Pekerjaan                     :

Alamat                         :

                                     

Demikianlah Surat Ikrar Thalaq ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, san surat pernyataan ini disaksikan dengan dua orang saksi, selanjutnya apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar ( palsu ) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tangerang, ............./.........../......... Yang menerima Thalaq                                                                       Yang memberi Talaq ( ...............................  )                                                                      ( ................................. )

SAKSI – SAKSI 11.  .................................... 22. .....................................