DI ISI KOP SURAT DAERAH SETEMPAT
SURAT KETERANGAN
DOMISILI USAHA
Nomor : 503.1/11/............./IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Desa .................. Kecamatan ................. Kabupaten, ....................... menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama lengkap : .................................
Tempat / Tgl. Lahir : .................................
Kewarganegaraan :.................................
Pekerjaan : ................................
No. KTP/SIM .................................
Alamat lengkap :..................................
Nama
tersebut diatas ini mempunyai / memiliki usaha sebagaimana tersebut dibawah ini
:
Nama Perusahaan/ Usaha : .........................................
Jenis Usaha / Klasifikasi : .........................................
Jumlah Karyawan :........................................
Penanggung Jawab /
Pemilik : ........................................
Alamat Usaha /
Perusahaan : ........................................
Catatan
:
1. Ikut
membantu program K-3 di Wilayah
2. Berpartisifasi
dan ikut membantu program penerbitan wilayah
3. Surat
keterangan ini bukan merupakan Surat Ijin Usaha
Surat
Keterangan ini Berlaku s/d 12 Maret 2016
Demikianlah Surat Keterangan Domisili
Usaha ini dibuat untuk diketahui dan menjadi maklum serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
No comments:
Post a Comment