Contoh Surat Ijin Permohonan Bidan ( SIP-B )

Kepada Yth                   

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ....................

Di                                  

Tempat                          

Perihal : Permohonan Surat Ijin Bidan ( SIP-B )

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                        :

Alamat                                     :

                                                

No Tlp / HP                             :

Tempat / Tanggal Lahir           :

Tahun Lulusan                        :

Nomor STR                             :

Dengan ini megajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIP-B ) di –

Sarana Kesehatan                    :

Alamat                                     :

Desa / Kel                               :          RT/RW            :

Kecamatan                              :

Wilayah Kerja                         : 

Kabupaten                               :                                        

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1.      Foto Copy KTP

2.      Foto Copy Ijazah Bidan

3.      Foto Copy STR yang masih berlaku

4.      Surat Persetujuan Atasan sebagai PNS atau Pegawai pada Sarana Kesehatan

5.      Surat Keterangan Sehat dari Dokter

6.      Rekomendasi dari Organisasi Profesi

7.      Rekomendasi dari Puskesmas setempat ( Wilayah Praktek ) / Sarana Tempat Bekerja

8.      Pas Photo ukuran 4x6 3 ( Tiga ) Lembar

9.      MOU Pembuangan Limbah Medis Padat

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,                   Maret 2015

Pemohon                    

________________________